Huisartsenpraktijk Van Der Velde Wij horen graag van u! Klachtenformulier Uw gegevensdegene die de klacht indientNaam* Voornaam Achternaam Adres Straat + huisnummer Stad Postcode Telefoon*E-mailadres* E-mailadres invoeren E-mailadres bevestigen Gegevens patientkan iemand anders zijn, dan degene die de klacht indientNaam* Voornaam Achternaam Geboortedatum*DD12345678910111213141516171819202122232425262728293031MM123456789101112JJJJ202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Relatie tot de indiener Ouder Partner Kind Nvt Aard van de klachtwat is er gebeurd?DatumDD12345678910111213141516171819202122232425262728293031MM123456789101112JJJJ202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Tijdstip : De klacht gaat over* medisch handelen van een medewerker bejegening door een medewerker organisatie van de praktijk administratieve of financiële afhandeling iets anders Omschrijving van de klacht*CAPTCHA
